국내 호흡기질환 관리 맞춤치료 궤도에 오르다

호흡기질환으로 인한 사회보건적 경계심이 올해도 높다. 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 팬데믹의 여파가 사회 전반에 미치고 있다는 점이 주요한 부분이지만, 주요 호흡기질환의 국내 위험도 여전히 높은 상태로 유지되고 있다는 점도 한 축을 차지하고 있다. 국내 주요 호흡기질환의 유병률은 호흡기질환의 임상적 비중을 잘 반영해준다. 대표적인 호흡기 만성질환으로 꼽히는 천식과 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 지속적으로 높은 유병률을 보이고 있다.  천식의 경우 연구에 따라 다르게 나타나지만 전반적으로 6~8% 수준으로 보고되고 있고, COPD는 국내 사회고령화가 ‘진행형’인만큼 꾸준한 증가세다.

호흡기질환 유병률 전반적 증가 중

천식과 COPD 이외에도 국내에서 넓은 인구층에 영향을 미치는 알레르기비염 역시 만성질환으로 봐야한다는데 의견이 모이고 있고, 특발성폐섬유화증(IPF)도 사회고령화와 함께 유병률이 증가하는 질환이어서 관심이 높아지고 있다.

높은 유병률을 보이는 호흡기질환 관리에 대해 학계는 맞춤치료(personalized medicine)에 주목하고 있다. 만성질환 관리측면에서 ‘장기간 잘 조절하는 것(well control)’이 핵심 치료목표가 되는만큼 조기부터 적절한 치료전략을 적용하는 것이 중요하다는 점에 비중이 실리고 있는 것이다. 최근의 국내외 가이드라인과 국내 환자를 대상으로 한 연구들은 주요 호흡기질환에 대한 맞춤치료의 현주소를 보여주고 있다.

’한국형’ 천식 진료지침 

대한천식알레르기학회가 발표한 ‘한국 천식진료지침 2021’은 천식 치료에 대한 국내 치료전략의 현 위치를 잘 보여준다. 2015년 이후 6년만에 개정한 이번 진료지침에서는 국내 천식 역학과 사회경제적 부담에 대한 내용을 정리함과 동시에 세계천식기구(GINA)가 2021년 가이드라인에서 제시한 치료전략의 내용도 반영했다.

가장 주요한 변화는 단계별 치료전략에서 흡입 코르티코스테로이드(ICS)와 포르모테롤 병용요법을 기반으로 치료를 시작하도록 한 것과, 속효성베타-2작용제(SABA)의 위험도에 무게를 둬 SABA 사용 시 ICS를 함께 사용하도록 한 부분이다.

하지만 국내 현황을 반영한 부분도 눈에 띈다. 대표적으로 2단계에서 질환조절제(controller) 선호전략의 경우 GINA와 다르게 매일 저용량 ICS도 사용할 수 있도록 했고, 대안전략에서는 SABA 사용 시 저용량 ICS나 1일 1회 류코트리엔수용체길항제(LTRA) 전략을 제시했다. GINA 가이드라인에서 LTRA를 기타 조절제 전략으로 배치한 것과 비교되는 부분이다. 또 집먼지 진드기에 대한 면역요법도 필요할 경우 선호전략, 대안전략에 추가하도록 한 부분도 GINA 가이드라인과의 차이점이다.

한편 진료지침에서는 국내 천식 조절률은 8%, 환자가 잘 조절되고 있다고 보고한 비율은 27%에 불과했다는 자료도 제시했다. 같은 맥락에서 지난 1년간 급성 악화를 경험한 비율은 47%로 보고됐다는 점도 적시하면서 국내에서 적극적인 천식 관리전략이 필요하다는 점을 강조했다.

 

중증 천식 맞춤치료에서 생물학적제제

그런 한편 지난 2월에 진행된 미국알레르기·천식·면역학회 연례학술대회(AAAAI 2022)에서 발표된 연구들은 중증 천식에서 맞춤치료의 현주소를 보여줬다. 중증 천식 환자에서 천식 페노타입에 따른 치료전략으로 다양한 생물학적제제가 적용되고 있는 가운데 AAAAI 2022에서는 기존 주요 임상시험 분석과 리얼월드 연구들이 발표됐다.

TSLP(thymis stromal lymphopoeitin)에 작용하는 인체 단일클론항체 테제펠루맙은 주요 임상시험인 NAVIGATOR 연구를 다각도로 분석한 결과를 통해 염증마커의 감소, 천식 증상일수 감소, 급성 악화감소, 기타 호흡기질환 동반시 혜택 유지 등 세부적인 혜택에 대한 근거를 마련했다.

항인터루킨-5 수용체a 단일클론항체인 벤랄리주맙은 천식 악화력이 있었던 환자에서 악화 감소, 호산구성 천식 환자에서의 치료효과를 입증했고,  인터루킨-5억제제인 메폴리주맙은 장기 사용전략의 유용성을 입증했다. 한편 또다른 인터루킨-5억제제인 레슬리주맙은 리얼월드 연구를 통해서 40% 수준의 완전 천식 조절 도달률을 보였고, 경구용 스테로이드 사용 용량도 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다.

세계 천식의 날 - ‘Closing Gaps in Asthma Care’  GINA는 2022년 5월 3일 진행되는 올해 ‘세계 천식의 날(World Asthma Day)’의 주제로 ‘천식 관리에서의 차이 줄이기(Closing Gaps in Asthma Care)’를 올해 주제로 선정했다. 임상현장에서 실질적 천식 관리을 위해 신경써야할 부분을 지목한 것으로, “천식 관리에서 차이가 발생하는 부분에 대한 중재를 통해 예방할 수 있는 환자들을 줄이고 조절되지 않는 천식을 치료하는데 소요되는 비용도 감소시킬 수 있다”고 설명했다. GINA가 지목한 부분은 △진단과 치료에 대한 동등한 접근 △사회경제적, 인종, 연령에 따른 치료의 차이 △지역사회와 국가 간 경제적 규모에 따른 차이 △1·2·3차의료기관 간 커뮤티케이션 △천식 환자에 대한 커뮤니케이션과 교육의 차이 △보건의료인들 간 천식에 대한 지식과 인지도의 차이 △천식과 다른 장기간 만성질환 간 우선순위의 차이 △흡입기 처방과 순응도 확인 및 흡입기 사용능력 간 격차 △천식이 단순히 급성 질환이 아니라 만성질환이라는 일반인 및 보건의료진의 인식 △학술적 근거들과 실제 천식 임상현장 간의 차이다.

형태 굳혀가는 COPD 약물요법

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 2022년 COPD 연간 가이드라인 업데이트판을 발표했다. 치료전략에 대해서는 전반적으로 2021년에 이어 2020년에 변화를 준 내용을 그대로 유지했다. 치료에 관련된 대표적인 변화는 ICS 적용기준을 다듬었고, COVID-19 백신과 COVID-19 팬데믹 이후 상용되고 있는 방어전략(마스크 쓰기, 사회적 접촉 최소화하기, 손 자주 씻기)을 COPD 예방전략과 비약물요법에 추가한 부분이다. ICS 적용기준의 경우 혈중 호산구 수치 범위만 조정했다. 300cells/㎕ 초과에서 올해 가이드라인에서는 300cells/㎕ 이상으로 수정했고, 사용 고려 시 확인해야할 혈중 호산구수치를 100~300cells/㎕에서 100cells/㎕ 이상 300cells/㎕ 미만으로 조정한 정도다.

이와 함께 COPD 약물요법이 1초강제호기량(FEV₁) 감소 정도를 낮춰줄 수 있다는 근거와 LABA/지속형항무스칼린제(LAMA)/ICS 3제복합제가 LABA/LAMA 복합제 대비 사망률을 감소시켜줬다는 근거가 반영됐다.

한편 국내 COPD 진료지침은 대한결핵및호흡기학회가 2018년에 발표한 바 있다. GOLD와 다르게 환자를 3개군으로 분류하도록 했고, 초치료 전략도 GOLD와는 조금 다른 방향으로 권고하고 있다. 이에 관련해 향후 업데이트에서 국내 현황에 맞춰서 구성한 치료전략인만큼 큰 틀은 유지해 가겠지만,  ICS 사용 기준에 대한 부분은 반영할 수 있다고 밝힌 바 있다. 국내에서 ICS/LABA가 포함된 전략으로 COPD 치료를 우선 시작한 경력이 있기 때문이다. 실제 국내 건강보험자료를 분석한 CITURUS 연구(J Pers Med. 2021)에서는 ICS/LABA/LAMA 3제요법으로 전환되는 시간을 초치료전략 별로 비교한 결과 ICS/LABA로 치료를 시작한 환자들이 LAMA 단독요법으로 치료를 시작한 환자들보다 3제요법 시행시기가 빠른 것으로 나타났다. 이는 환자의 연령, 성별, COPD 악화병력, 천식병력에 무관하게 일관된 경향을 보인 부분이다.

COPD 연구 위한 환자 분류 제시

GOLD 가이드라인은 치료전략 외의 부분에서는 다수 새로운 내용을 추가했다. 가장 큰 부분은 환자의 폐성장과 발달 측면에서 COPD의 새로운 정의를 제시한 것이다. GOLD는 초기(early) COPD, 경증(mild) COPD, 젊은 연령대(young people)에서 COPD, COPD 전단계(pre-COPD)에 대한 정의를 제시했는데 큰 틀에서 예방과 조기 진단·치료를 위해 만든 것으로 기존 임상현장에서 혼용된 부분을 정리한 것이라고 설명했다. 대표적으로 경증의 경우 기류제한의 대체 표지자로 사용되고 있지만, 모든 연령에서 발생하는 것도 아니고 일부 환자에서는 증상과 기류제한이 일치되지 않는 부분이 있기 때문에 초기 COPD 판별에는 사용하지 않도록 했다.

이와 함께 일산화탄소 폐확산능(DLco)의 임상적 유용성을 강조하며 호흡곤란 등 증상과 기류폐쇄가 불균형하게 나타날 경우 평가를 시행하도록 했다. 폐재활도 임상적 비중이 강해진 부분으로 환자의 추적관찰에도 필수적으로 가능 여부를 평가하도록 했고, 원격으로 시행하는 전략도 적극적으로 고려하도록 했다.

추가적으로 올해 GOLD 가이드라인에서는 미국예방서비스테스크포스(USPSTF)가 제시한 폐암 선별검사에 대한 내용도 함께 담았다. 저선량CT(LDCT)를 통한 선별검사로, 50~80세 중 20년갑의 흡연력이 있거나 현재 흡연하는 환자, 15년 이내에 금연한 환자에게 연간 1회 시행하도록 했다.

IPF 치료전략 국내 근거 확보 중

주요 호흡기질환에 대한 국내 근거들도 구축 중이다. 국내 사회고령화와 함께 임상적 비중이 높아지고 있는 IPF의 치료전략의 경우, 국내 환자에게 적절한 치료용량을 확인할 수 있는 연구들이 발표된 바 있다. IPF에 대한 주요 치료전략은 항섬유화제다. 국내 IPF 치료에 급여적용이 되는 항섬유화제는 피르페니돈이다. 하지만 피르페니돈의 주요 임상시험은 백인을 대상으로 진행돼 한국을 포함한 아시아 환자에게 적용하기 위한 용량 평가가 필요하다는 지적이 있었다. 용량이 비례해 유해사건 위험도 높아지기 때문이다.

이에 국내 환자를 대상으로 백인을 대상으로 승인받은 용량보다 낮춘 용량의 효과와 안전성을 평가한 연구들이 다수 발표됐다. 대표적으로 가톨릭의대 김용현 교수(부천성모병원 호흡기내과)팀이 발표한 연구(Plos One. 2021)에서는 피르페니돈 표준용량인 1일 1800mg과 1일 1200mg, 1일 600mg 전략을 같이 평가한 결과  용량에 무관하게 피르페니돈 치료군에서 사망률은 유의하게 낮았고, 연령, 성별, BMI, GAP 점수를 보정해 분석했을 때도 피르페니돈 치료군에서 위험이 유의하게 낮은 것으로 확인됐다.

연구를 진행한 김용현 교수는 “이번 연구 결과는 용량에 무관하게 피르페니돈 치료는 생존기간을 연장시켰고, 폐기능에서도 용량에 따른 차이는 비열등한 것으로 나타났다”고 정리하며 “표준용량보다 낮은 용량의 피르페니돈의 효과에 대한 근거가 축적되고 있는만큼 IPF 치료 부작용에 대한 허들을 낮춰서 가능한 빨리 경증 단계에서부터 치료를 할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.