GERD 분류별 치료전략 정리

위식도역류질환(GERD)은 불편한 증상과 합병증을 야기할 수 있는 위장관 질환이다. 국내를 포함한 아시아지역에서 유병률이 늘어나고 있는 가운데 서양과 다른 양상을 보인다는 근거들이 축적돼 왔다. 이에 따라 아시아지역에 맞는 진단·치료전략이 필요하다는 의견들이 제시된 가운데 국내 학회를 중심으로 아시아지역 GERD 관리전략을 정리한 2020 GERD 진단 및 관리 서울 컨센서스(J Neurogastroenterol Motol. 2021)가 발표됐다. 컨센서스에서는 GERD 페노타입과 병리생리학적 특징에 기인한 진단과 치료전략에 초점을 맞췄다. 특히 프로톤펌프억제제(PPI)의 장기간 사용으로 인한 유해사건 및 불필요한 수술 역시 더 정확한 GERD 진단이 요구되고 있다고 강조했다.

정의 

컨센서스에서는 GERD가 식도나 입으로 위의 내용물이 역류하는 상태를 특징으로 하고, 이로 인해 고질적인 증상이나 합병증이 야기되는 질환이라고 정의했다. 이와 함께 다양한 식도외 증상(기침, 천식, 목이 쉼, 비알코올성 흉통)을 야기할 수 있다는 점도 적시했다. 식도 외 GERD 증상은 전형적인 GERD 증상과 동반될 수도, 동반되지 않을 수도 있다.

비미란성역류질환(NERD)에 대해서는 GERD의 하위 분류로 설명하며 내시경으로 식도 점막의 손상이 부재가 확인된 환자에서 비정상적인 역류증상을 특징으로 설명했다. 컨센서스에서는 24시간 활동 pH 임피던스 관찰 결과를 기반으로 해야 한다고 덧붙였다.

역류 과민성은 흉골후방 증상으로 정의했다. 여기에는 비정상적인 위식도 역류 증가가 없는 생리학적 역류에 의한 흉통이 포함된다. 컨센서스에서는 “역류 과민성은 Rome Ⅳ 분류에서 소개된 새로운 기능성 식도장애로 pH 또는 24시간 pH 임피던스 관찰결과가 정상임에도 가슴쓰림, 흉통 등 흉골후방 증상이 있는 경우”라고 부연했다.

기능성 가슴쓰림(heartburn)은 GERD가 없을 때 흉골후방 흉통 불편감 또는 통증이 산억제 치료에 대해 난치성으로 나타나는 경우, 난치성 GERD는 GERD 증상이 산억제제 표준 용량으로 8주 이상 치료했음에도 반응이 없는 경우로 정의된다. 단 난치성 GERD에 대해서는 아직 도출된 합의가 없다고 부연했다.

GERD 진단

GERD 진단에서는 증상 기반 진단 설문조사가 정확한 GERD 진단에 유용하다고 권고했고, 사용가능한 설문조사로 GerdQ and Reflux Disease Questionnaire (RDQ), a Self-evaluation Questionnaire for GERD(SEQ-GERD), GerdQ 등을 꼽았다.

표준 PPI 용량(2주) 적용에 대해서는 전형적 GERD 증상이 있는 환자에서 민감도가 높다고 설명했고, 생검 유무에 무관하게 내시경 검사는 다른 장기 원인의 질환을 배제하기 위해 진단에서 적용하도록 했다. 특히 내시경 생검이 미란성 식도염, 소화성 협착, 식도암, 바렛식도, 호산구성 식도염 등을 진단하는 가장 정확한 도구라고 부연했다. 추가적으로 긴 병변 바렛식도 환자에서는 내시경 추적관찰을 권고했다. 모든 바렛식도 환자에게 권고할지에 대해서는 아직 논란이 있다고 덧붙였다.

24시간 일상 pH 임피던스 관찰은 PPI 치료에 난치성을 보이는 GERD 증상 환자에게 적용된하도록 했고, 역류수술 전에 시행하도록 했다. 이 평가는 역류수술 전에 권고한다(매우 낮음, 강함). 치료가 어려운 GERD 증상의 기전으로는 부정확한 진단, 부족한 선억제, 약한 비산성 역류, 기능성 질환의 동반 등을 꼽았다.

식도 압력측정에 대해서는 연동성 기능 평가에 유용하고, 대체 운동장애를 배제하는데도 적용할 수 있기 때문에 항역류수술 전에 시행할 것을 권고했다.

한편 이 컨센서스에서는 새로운 임피던스 파라미터(베이스라인 임피던스, 역류후 삼킴유발성 점막파(PSPW)를 GERD 진단전략을 소개했다. 컨센서스에서는 PSPW가 GERD 진단 영역에서 입지를 키워가고 있다고 설명했다(낮음, 약함).

GERD 치료

GERD 치료전략으로는 우선 과체중 환자나 비만으로 진단받은 환자에서의 체중 감소를 꼽았다. 비만은 GERD의 위험인자로 복부 압력을 높이고 틈새탈장 발생 위험도 높인다는 것이다. 하지만 장기간 영향에 대한 근거는 부족하다고 부연했다.

GERD 표준 약물치료 전략은 표준용량 PPI 1일 1회 4~8주 전략이다. 표준용량 PPI는 미란성 역류환자에서는 70~80%, 비미란성 역류질환 환자에서는 60%의 증상완화를 보였다.

하지만 PPI 표준용량으로 인한 치료 실패율은 20~40%로 보고되고 있다. 이에 컨센서스에서는 표준용량 PPI에 적절한 반응이 나타나지 않는 GERD 환자에서 PPI 2배 용량이 효과적일 수 있다고 권고했다. 임상현장에서는 PPI를 다른 PPI로 전환하는 전략도 사용되고 있지만, 이에 대한 근거는 제한적이라고 덧붙였다.

NERD 또는 경증 미란성 역류질환 환자에서도 필요에 따라 투여하는 1일 1회 PPI 전략은 지속적으로 투여하는 전략과 유사한 정도의 효과를 보였다며 임상현장에서 고려하도록 했다.

전형적인 GERD 증상이 동반된 환자에서는 비심장성 흉통 치료 목적도 포함해 PPI 치료를 권고했다(중간, 강함). GERD는 비심장성 흉통에 대한 주요한 원인 중 하나이기 때문에 GERD에서 비심인성 흉통에 대한 진단 치료에도 신경을 써야 한다는 것이다.

특히 이번 컨센서스에서는 GERD 환자의 초치료에서 칼륨-경쟁적 산억제제(P-CAB)가 PPI와 유사한 효과를 보인다는 점을 권고사항으로제시했다. P-CAB은 H+/K+ ATP의 칼륨 사이트에 작용하는 약물로 다수의 임상시험에서 PPI와 유사하거나 뛰어난 효과를 보였다고 설명했다. 추가적으로 P-CAB은 중증 미란성 식도염 치료에서 PPI 보다 우위성을 보였지만, 축적된 근거는 부족하다고 부연했다.