당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료

동반질환

당뇨병 치료의 주된 목적은 혈당조절을 통해 혈관질환 이환 또는 사망으로 가는 길을 사전에 막는데 있다. 당뇨병 환자의 대부분이 미세혈관합병증 또는 대혈관합병증으로 고통받거나 심지어는 사망에까지 이른다. 당뇨병 환자의 대혈관합병증, 즉 심혈관질환 이환이나 사망을 예방하는데 있어 혈당조절만으로는 부족하다는 주장도 있다. 당뇨병에 이상지질혈증·고혈압·비만과 같은 심혈관질환 위험인자들이 동반이환되는 경우가 많은 만큼, 혈당조절에 더해 콜레스테롤·혈압·체중 등의 관리도 함께 이뤄져야 한다는데 컨센서스가 형성돼 있다.

이상지질혈증

이상지질혈증은 당뇨병 환자의 대혈관합병증 예방을 위해 반드시 잡아야 하는 심혈관질환 위험인자 중 하나다. 그 만큼 당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환 사례가 많다. 대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2020’에 따르면, 2016~2018년 LDL콜레스테롤을 기준으로 당뇨병 유병자의 72%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있었다. 이 경우 심혈관질환 위험도가 더욱 높아져 혈당과 콜레스테롤의 조절이 더 힘들어진다. 일례로 당뇨병 유병자 중 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만까지 낮추고 유지하는 조절률은 53%에 불과했다.

LDL-C 목표치 

한편 심장 및 내분비학계에서는 당뇨병 환자에게 강력한 LDL콜레스테롤 조절을 주문하고 있다. 당뇨병 환자에게 매우 엄격한 LDL콜레스테롤 목표치를 주문하고, 이를 달성하기 위해 고강도 스타틴 단독 또는 중강도 스타틴 + 비스타틴계 지질치료제 병용 등 강도 높은 치료를 앞세우고 있다.

미국임상내분비학회(AACE)는 이상지질혈증 가이드라인에서 심혈관질환 극위험군(extreme)을 신설해 역대 최저치의 LDL콜레스테롤 목표치를 제시했다. 극위험군은 △불안정형 협심증을 포함한 진행성 ASCVD를 겪고 있는 환자그룹이다. △당뇨병 또는 만성신장질환(CKD) 동반한 ASCVD 병력자와 ASCVD 조기 발병력(남성 55세, 여성 65세 미만)의 환자그룹도 극위험군에 속한다. 이 위험도 분류를 적용하면 당뇨병을 동반한 ASCVD 환자는 극위험군으로 보고 LDL콜레스테롤을 55mg/dL까지 낮춰야 한다.

특히 현단계에서 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 목표치 달성을 위한 약물치료 전략으로 콜레스테롤합성억제제 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질치료제를 더하는 강력한 병용·복합제 전략이 새로운 치료옵션으로 부각되고 있다.

스타틴 + 비스타틴계

미국당뇨병학회(ADA)는 당뇨병 가이드라인에서 “10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 20% 이상인 당뇨병 환자의 경우 LDL콜레스테롤 수치를 50% 이상 감소시키기 위해 최대내약용량 스타틴에 에제티미브를 더하는 것이 타당할 수도 있다”고 권고했다. 특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자들은 심혈관질환 초고위험군으로 간주해 스타틴과 비스타틴계의 병용을 적용하도록 주문했다. 일례로 최대내약용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 이상인 경우 비스타틴계 지질치료제를 더해 치료하도록 권고했다.

이상지질혈증 치료 분야에서는 스타틴의 비중이 가장 크다. 비스타틴계 약물이 지질치료 혜택을 강화시켜주고 있지만, 스타틴의 파트너로서 역할이 대부분이다. 이상지질혈증 치료의 1차타깃이 LDL-C 조절인데다가, 수십년의 치료역사를 통해 쌓아 온 심혈관 임상혜택에 대한 근거가 스타틴의 입지를 굳건히 해주고 있다.

최근 들어서는 이상지질혈증 치료영역에서 스타틴에 더하는 비스타틴계 지질저하제의 역할과 비중도 점차 커지고 있다. LDL콜레스테롤 강하기전의 비스타틴계 약물로는 콜레스테롤흡수억제제인 에제티미브와 LDL수용체에 작용하는 PCSK9억제제가 대표적인 가운데, 에제티미브의 병용선택에 무게가 실리고 있다.