‘만성질환관리제도의 혜택과 과제’ 좌담회

월간더모스트와 대한내과의사회는 2022년 연간 공동기획을 통해 1차의료기관에서 만성질환을 실질적으로 어떻게 관히래야 하는지에 대해 심도 깊은 논의를 진행하고 있다. 2022년 9월호에서는 ‘만성질환관리제도의 혜택과 과제’를 주제로 개원가 중심의 1차의료 임상의 입장에서 당뇨병이나 고혈압과 같은 만성질환 환자를 어떻게 관리하고 진료해야 할 지에 대해 여러 전문가들로부터 고견을 청취했다.

노인 고혈압

고혈압과 관련해 1차의료 만성질환 관리에 해당되는 많은 환자분들이 노인 고혈압 환자라고 생각한다. 우리나라 뿐만 아니라 전세계적으로 뇌혈관질환, 심혈관계질환의 주된 원인 중에 고혈압이 상당히 중요한 위치를 차지하고 있다. 흡연 다음으로 고혈압이 주요 원인으로 돼 있다.

우리나라의 경우는 고혈압 1기는 140/90mmHg 이상으로 정의돼 있다. 고혈압 인구는 계속 증가하고 있고, 특히 65세 이상에서 500만명의 환자가 보고되고 있다. 유병률은 계속 증가하고 있다.

여러 국민건강영양조사, 그리고 심평원 데이터 등을 토대로 대한고혈압학회에서 작년에 Fact Sheet를 발간했는데, 모든 연령대에서 지속적으로 고혈압 환자가 증가하고 있다. 특히 60대, 70대 고령 환자에서 절반 이상이 고혈압 환자인 상황이다. 하지만 치료율은 아무래도 진단율, 유병률, 인지율 등에 비해 떨어지는데, 특히 고령에서 치료율이 조금 낮은 현실이다.

노인 고혈압의 특징으로는 수축기혈압과 맥압이 증가하고 대동맥이 딱딱해지는 경직도가 증가돼 있다는 것이다. 신장혈관성 고혈압(renovascular hypertension)도 꽤 많은 것으로 돼 있다. Dipper라고 해서, 밤에는 혈관이 좀 쉬어줘야 하는데, 야간 강하가 상대적으로 적고 일중 변화도 심한 것으로 알려져 있다. 그리고 기립성 저혈압이나 식후 저혈압도 꽤 많은 것으로 보고돼 있다.

고혈압 정의와 목표혈압

고혈압은 우리나라도 그렇지만 140/90mmHg 정도로 정의돼 있다가, 미국에서 가이드라인이 아주 강화돼 큰 반향을 일으킨 바 있다. 130/80mmHg 이상을 고혈압이라고 정의했고, 이렇게 하면 전체 인구 중에 절반이 고혈압이다. 이로 인해 논란이 있기도 했는데, 현재까지는 140/90mmHg를 고혈압이라고 보고 있다.

하지만 목표혈압은 다소 수정이 있었다. 미국에서 130/80mmHg 미만으로 목표혈압을 잡은 것에 대해 너무 낮다고 말들을 하지만, 이 정도로 적극적으로 조절해야 하는 disease entity를 가진 사람들이 존재 한다는 여러 연구들을 토대로 한 결정으로 보인다.

우리나라에서는 일단 단순 고혈압은 타깃을 140/90mmHg로 잡지만, 당뇨병 같은 경우는 심혈관질환(CVD)이 없더라도 140/85mmHg 정도, 심혈관질환이 있으면 130/80mmHg으로 조절하도록 했다. 만성신장질환(CKD)이 있을 때는 알부민뇨가 없는 경우에는 140/90mmHg이지만, 알부민뇨가 있는 경우에는 130/80mmHg으로 좀 적극적으로 조절하도록 돼 있다.

65세 이상 노인의 경우는 수축기혈압만 기준으로 해서 140mmHg 이하로 조절할 것을 권장하고 있다. 하지만 너무 어지럽거나 이런 것들을 생각해서 이완기혈압은 60mmHg 이상은 유지하도록 했다. 또 기립성 저혈압을 피할 수 있도록 약물을 잘 적용하도록 돼 있고, 일단 노인 고혈압에서는 젊은 성인의 절반 용량으로 시작해서 서서히 증량하는 쪽으로 권고를 하고 있다.

1차약제 종류는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘길항제(CCB), 이뇨제 다 쓸 수 있는 것으로 돼 있다. 그리고 동반질환을 고려해 병행요법이 필요하면 하게끔 돼 있고, 젊은 사람과 달리 기립혈압을 주기적으로 모니터링하도록 권장하고 있다.

노인 고혈압 연구

노인 고혈압 관련 세계적인 데이터로는 SPRINT, STEP 연구 등이 있다. SPRINT 연구는 혈압을 intensive하게 조절한 것인데, 이 영향으로 미국 가이드라인이 목표혈압을 더 엄격하게 바꾼 것이다. 이 중에 75세 이상을 따로 분석했는데, 평균 나이가 79세~80세 정도인 사람들에게  intensive treatment를 했을 때, 즉 혈압을 140/90mmHg가 아닌 더 낮은 120/80mmHg 정도를 목표로 했을 때 심혈관질환의 발생이 더 적은 결과를 나타냈다.

중국에서 작년에 NEJM에 발표한 STEP 연구도 있다. 60~80세의 환자에서 intenstive와 standart treatment 그룹으로 나눴다.

Intensitve는 120mmHg가 아니라 110~130mmHg 사이를 타깃으로, standard는 130~150mmHg 사이를 타깃으로 했다. Intensive 그룹에서 혈압은 많이 줄였다. 1차종료점은(primary outcome)은 뇌졸중, 심근경색증, 협심증 같은 것으로 인한 입원, 불안장애, 급성관상동맥증후군(ACS)으로 인한 입원, 신부전증, 재개통술, 심방세동, 사망 이런 것들을 평가했다. 최종결과는 intensive 그룹에서 더 적게, 즉 노인에서 더 좋게 나타났고 부작용 위험은 차이가 없었다.

혈압측정

고혈압 환자에서 중요하게 생각하는 것이 가정혈압(home BP)이다. 일단 만성질환 관리의 타깃이 되는 분들도 가정혈압이 상당히 중요하다고 생각된다. 진료실혈압이 있고, 가정혈압이 있는데 그 두 가지의 차이(gap)가 존재하는 경우를 많이 볼 수 있다.

진료시 혈압기준을 140/90mmHg으로 잡았을 때, 우리나라 고혈압학회의 가이드라인의 가정혈압은 135/85mmHg다. 따라서 135/85mmHg를 기준으로 해서, 진료실혈압은 140/90mmHg 이상인데, 가정혈압은 135/85mmHg 이하면 백의 고혈압이다.

직장생활이든 아니면 집에서 혈압이 높은데, 진료실에만 오면 140/90mmHg 이하로 내려가는 것은 가면 고혈압이라고 한다. 24시간혈압측정인 ABPM(Ambulatory Blood Pressure Monitoring)의 기준도 135/85mmHg로 가정혈압과 같다. 135/85mmHg 기준이 중요하다.

가정혈압을 어떻게 잴 것이냐는 아침에 기상 후 1시간 이내 소변을 본 다음에 다시 쉬면서 안정을 취하고 재는 것이 한 차례 있다. 저녁에는 잘 준비를 마치고 안정을 취하고 나서 재도록 돼 있다. 일반적으로는 낮에 활동하거나 일하다가 재는 것은 권장하고 있지는 않다.

당뇨병 유병률과 조절률

1차의료 만성질환관리제도라는 것이 “당뇨병의 경우 워낙 환자가 많다 보니 당뇨병을 많이 보시지 않는 선생님들도 더 관리를 잘 할 수 있게 정책적으로 지원한다” 이런 취지라고 생각한다. 완전한 전문가들이 아니고 당뇨병을 흔히 많이 보지 않는 분들도 어느 정도로는 퀄리티 있게 진료를 해 줘야 많은 당뇨병 환자들한테 도움이 된다고 본다.

우리나라 당뇨병 환자는 490만명~500만명 정도이고, 당뇨병전단계는 거의 970만명에서 1000만명으로 보고 있기 때문에, 당뇨병전단계가 당뇨병으로 진행되지 않도록 예방하는 것도 굉장히 중요한 관리사업이 될 것 같다.

당뇨병의 치료율이나 조절률과 관련해서는 한 25~28%만 당화혈색소(A1C)를 6.5% 미만으로 유지하고 있어 높지 않다, 고혈압이나 고지혈증까지 다 치료를 하는 경우는 전체 중 10.8%밖에 되지 않는다. 당뇨병의 치료전략에서 가장 중요한 것 중 하나는 ABCD라고 얘기한다. A1C(혈당), BP(혈압), Cholesterole(콜레스테롤), Diet(식이) 이렇게 말을 한다.

치료 목표치

당화혈색소는 6.5%, 혈압 같은 경우는 당뇨병 진료지침 7판에 나오는 것은 140/85mmHg 미만, 심혈관질환이 있는 경우는 130/80mmHg 미만으로 권고하고 있다. LDL콜레스테롤(LDL-C) 같은 경우는 100mg/dL 미만으로 하고 있지만, 가능하면 심혈관질환 위험이 있으면 70mg/dL 미만으로 권고하고 있다.

환자들 중에는 본인의 치료 목표치조차 모르는 분들이 엄청나게 많다. 1차의료 만성질환관리사업에 참여하시는 선생님들도 목표치를 정확하게 인지하시고 환자에게 의미를 정확하게 알려드릴 필요가 있다.

환자가 자신의 당화혈색소를 외우고 있도록 교육하는게 중요하다. 또 하나는 목표치를 개별화시켜야한다는 것을 모르는 분이 굉장히 많다. 공복혈당을 얼마나 조절하면 되냐고 하면 진짜로 100mg/dL 미만으로 해야한다고 알고 계신 분들도 많다. 그러면 저혈당이 와서 위험하다.

그러니까 130mg/dL로 우리는 권고하고 있는데, 정상인 혈당과 목표혈당을 구분하지 못하는 경우도 많기 때문에, 정상은 100mg/dL 미만이지만 당뇨병 환자는 130mg/dL 미만으로 해야된다. 식후혈당 같은 경우 식후 2시간이 되면 정상은 140mg/dL이지만, 당뇨병 환자의 목표는 180mg/dL이라는 것을 정확히 인지시켜줘야 한다.

환자 맞춤형 개별화 치료

또 한 가지 중요한 것은 개별화라는 것이 나이에 따라 다 다르다는 것이다. 개별화에는 나이도, 기대수명도 있고, 합병증을 갖고 있는지, 저혈당이 얼마나 있는지, 또 경제적인 서포트, 패밀리 서포트는 얼마나 되고 있는지 등을 고려해야 한다.

이를 고려하면 나이가 아주 젊은 사람은 당화혈색소를 6.0%까지도 낮춰야 하지만, 60세가 넘으면 한 7% 정도로 얘기한다. 60세 미만은 6.5%라고 하지만 70세가 넘으면 7%, 80세가 넘으면 7.5%에서 8% 정도로도 충분하다고 보고 있고 실제 충분하다.

오히려 그런 분들을 너무 떨어뜨리려고 하다 보면 저혈당이 훨씬 위험하기 때문에, 그런 부분에서 개별화를 해야 한다. 그런데 70세, 80세 중에서도 너무 건강하신 분들도 계시다. 그런 분들은 물론 7% 미만으로 해도 된다고 보기 때문에, 환자와 상담해서 개별화시키는게 굉장히 중요하다.

당뇨병 발생기전

또 하나 강조하고 싶은 것 중 하나는 당뇨병이 왜 생기는지에 대해 환자를 잘 이해시키는게 굉장히 중요하다는 점이다. 당뇨병이 왜 생겼는지 잘 이해를 못하면, 혈당이 좋아지고 나면 약을 끊어버린다든가 병원에 오지 않는다든가 그런 경우가 있다.

인슐린을 분비하는 세포가 충분히 발휘하지 못한다든가 더 많은 일을 하다 보니까 더 소멸이 빨리 되므로 당뇨병이 오래 되면 인슐린을 분비하는 세포가 거의 소멸이 되고 인슐린을 보충하게 될 수밖에 없게 되는데, 이렇게 되지 않도록 하기 위해서는 지속적으로 혈당관리를 해야 한다.

혈당강하제 병용요법

당뇨병 약을 평생 먹어야하냐는 질문을 많이 들으실텐데, 약을 평생 한알만 먹을 수 있으면 굉장히 다행스러운 일이지만, 사실 당뇨병은 계속 나빠지기 때문에 그것은 거의 불가능하다. 당뇨병은 소모적인, progressive한 질환이다라는 것을 환자에게 잘 설명해서 조기에 혈당조절을 잘 하는게 얼마나 중요한지를 이해시키는 것이 매우 중요하다.

당뇨병 진료지침 7판에서 보면, 예전까지는 6판에서만 해도 당화혈색소가 7.5% 이상인 경우에 병합요법으로 2제를 쓰라고 했었다. 2제병용을 왜 하냐면, 우리가 약을 하나 쓰면 0.6~0.8% 정도 내리게 되니까 당화혈색소를 6.5% 미만으로 한다면 6.5~7.5%에서는 약 하나 정도로 6%대로 낮출 수 있는데, 7.5%를 넘어 버리면 1% 이상을 낮춰야 하니까 약이 두 개 정도 필요하다는 것이다.

한편 병용전략의 적용을 앞선 지침에 근거해 이렇게 예상을 했는데, 이제는 웬만하면 빨리 떨어뜨리는게 중요하다는게 다양한 연구를 통해 밝혀졌다. 때문에 최근에는 의사가 판단해 그냥 필요하다고 생각되면 빨리 2제요법을 진행하라고 돼 있다.

따라서 당화혈색소가 7%밖에 안 된다 하더라도, 선생님들이 보시기에 이 사람은 충분히 많이 더 낮춰야겠다고 생각한다면, 그냥 병합요법을 써도 전혀 문제가 되지 않으니까 조기에 당을 빨리 떨어뜨리는 것이 중요하다고 얘기하고 있다.

환자특성과 혈당강하제의 선택

효과적인 당뇨병 관리를 위해서는 환자를 잘 파악하는 것도 중요하다. 심혈관질환이 있는지 없는지, 콩팥 기능이 괜찮은지, 심부전의 위험성이 있는지를 잘 파악해야 한다. 당뇨병 진료지침에서도 약을 선택할 때 가장 중요시 여기는 것이 위에서 언급한 3가지 정도로 제시되고 있다.

일단 이 3가지가 없는 경우 환자의 경제성, 저혈당 위험에 따라 약을 선택하면 되지만, 심부전이 있다 하면 SGLT-2억제제나 GLP-1수용체작용제를 권고한다. 신장질환이나 단백뇨가 있는 경우에는 SGLT-2억제제가 먼저 권고되고, 필요하다면 GLP-1수용체작용제가 쓰이고, 또 안되면 두 개를 같이 쓸 수도 있다고 돼 있다.

또 한 가지 환자에게 잘 이해시켜야 하는 것은 합병증 위험이다. 당뇨병은 당장에 증상이 없지만 혈당을 조절해서 만성 합병증을 줄여야한다는 것을 잘 말해줘야 한다. 만성 합병증에는 미세혈관합병증이 있는데, 당뇨병 진단 당시에도 30%는 이미 합병증이 와있을 수 있으니, 진단시점부터 바로 합병증 검사를 해야한다.

그래서 알부민뇨나 망막검사를 하도록 환자에게 설명해 시행토록 하고, 주기적으로 1년에 한번씩 관찰을 하도록 권고해야 한다. 대혈관합병증은 혈당에만 영향을 받는게 아니라, 담배라든가 인슐린저항성 등으로부터 영향을 받는다. 당뇨병전단계부터 대혈관합병증의 시계는 돌아간다라는 표현을 쓰는 것도 이 때문이다.

혈당 모니터링

마지막으로 모니터링에 대한 부분이 중요하다. 모니터링이 혈당을 열심히 재서 환자가 어떤 상태인지를 알고 그 다음에 그런 상태가 어떻게 변해가는지를 스스로 파악을 해야 하는데, 아예 당을 재지 않는 사람부터 당을 재기는 하는데 좋을 때만 재는 사람이 있고, 본인이 좋을 것 같을 때만 재는 사람도 굉장히 많고, 공복혈당만 재는 사람도 있다. 이렇게 다양한 환자들에게 모니터링의 중요성을 잘  그 사람들에게 잘 설명해줘야 한다.

고혈압·당뇨병 관리체계를 프로축구나 프로야구 같은 스포츠에 비유하면 팀이 최고의 성적을 거두기 위해서는 우선 팀 내에서 선수들의 경기력을 향상시킬 수 있는 프로그램이 마련되어 있어야 한다. 여기에 더해 개별 팀들이 역량을 제대로 발휘하고 경기력을 꾸준히 향상·유지할 수 있도록 실전을 치르는 리그가 지속적으로 운영돼야 하며 이를 지원하는 운영체계도 꼭 필요한 요소다.

고혈압·당뇨병 환자와 이를 관리하는 동네의원 의사는 스포츠팀의 선수와 코치에 해당하나 우리나라는 앞서 언급한 프로그램과 거버넌스(governance) 등 필수 요소의 부재와 낮은 수가, 의료전달체계 왜곡으로 고혈압·당뇨병 환자의 입원율·응급실 방문율이 높아 우리나라 의료분야에서 거의 유일하게 OECD 평균에 크게 못 미치는 성적표를 계속 받고 있으며 질환 치료율이나 조절율의 개선도 만족할 수 있는 수준에 이르지 못하고 있다.

지난 20여 년간 국가건강검진에서 주요 암 종의 5년 생존율 향상과 최근 코로나 바이러스감염증-19 관련 예방접종과 신속항원검사, 비대면/대면진료, 향바이러스제 처방 등에서 보듯이 동네의원의 역량은 이미 상당한 수준으로 올라와 있다. 반면에 턱없이 낮은 수가나 잘못된 의료전달체계로 인해 여전히 동네의원 의사가 고혈압·당뇨병 관리에 집중하기 어려운 것이 현실이다. 고혈압·당뇨병 환자 진료는 첫 방문 이후에는 재진수가 1만 2130원과 만성질환 관리료 2190원이 적용돼 감기 초진환자보다도 진료수가가 낮고 백신의 예방접종시행비 1만 9420원보다도 낮다.

이런 문제점들을 해결하기 위해 정부와 의료계는 수년전부터 힘을 합쳐 고혈압·당뇨병 관리 지원 프로그램을 제도화하기 위한 여러 시범사업을 진행해 왔다. 2014년 지역사회 일차의료 시범사업, 2016년 만성질환 관리수가시범사업이, 2019년부터는 두 사업을 통합해 3여 년간 일차의료 만성질환관리 시범사업이 운영되고 있으며 현재 본 사업 전환을 타진하고 있다.

보건복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원에서는 그동안 고혈압·당뇨병 관리사업에 지속적인 관심과 애정을 갖고 노력을 다해 왔고, 대한의사협회도 일차의료 만성질환관리 TF를 수년간 운영하면서 거버넌스 구축에 노력해 왔다.

향후 고혈압·당뇨병을 관리를 위한 효율적인 프로그램이 제공되고 대한의사협회가 주도적인 역할을 하고 정부와 역량을 합해 시스템 관리제도(거버넌스)가 구축되고, 여기에 더해 합병증 고위험군에 대한 혁신적인 관리 방안이 도입된다면 그리 멀지않은 시점부터 지표 개선 효과가 뚜렷하게 나타나리라 판단하고 있으며 따라서 지금이 고혈압·당뇨병 관리의 성패를 좌우할 가장 중요한 변곡 구간에 있는 시점이다.

현재 일차의료 만성질환관리 시범사업의 본 사업 전환이 논의되고 있는데 정부와 의료계의 논쟁점 두 가지가 있다. 첫 번째는 본인부담률 문제이고 두 번째는 ICT 기반 건강관리부분이다.

정부는 기존 시범사업에서는 10%를 받던 본인부담금을 본 사업에서는 20~30%로 상향하고 환자관리 부분에서 ICT 기반 스마트 건강관리 서비스 인증제 시범사업(1군 만성질환 관리형)을 적용하겠다고 밝힌 바 있다.

대한의사협회 일차의료 만성질환관리 TF에서는 이러한 내용들이 수용성이 있는지 확인하기 위해 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여 의원의 고혈압·당뇨병 환자 대상으로 환자 본인부담률과 비대면 환자관리에 관한 실태 조사를 진행했다. 글로벌리서치에서 2022년 5월 18일에서 6월 3일까지 306명을 대상으로  전화 및 모바일을 통해 시행했다.

남녀 비율은 52.6%/47.4%로 비슷했고 연령대는 40대 이하가 27.8%, 50대가 38.6%, 60대가 23.9%, 70대 이상이 9.8% 였다. 당뇨병이 20.3%, 고혈압이 48%, 고혈압·당뇨병 복합질환이 31.7%였으며 303명 중 79.4%(243명)가 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여한 경험이 있었다.

시범사업에 참여하지 않은 경우는 20.6%(63명)이었는데 그 이유는 나의 건강 유지에 별 도움이 되지 않을 것 같아서(4.8%), 사업에 참여할 시간이 없어서(22.2%), 사업에 참여하기가 번거롭고 귀찮아서(22.2%), 진료비를 더 내야 해서(39.7%), 기타 (20.6%)로 비용부담이 가장 큰 이유였고 그 외에도 바쁘고 귀찮아 하는 경우로 결론적으로 의료진의 많은 노력과 제도적인 환자 참여 유도 방안이 반드시 필요한 것으로 나타났다.

303명을 대상으로 한 향후 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여 시 최대 부담할 수 있는 본인 부담금의 정도에 대한 질문에서 본인 부담금을 내야하면 등록하지 않겠다(46.4%), 5%(29.4%), 10%(22.5%), 20%(0%), 30%(1.6%)로 정부에서 계획하고 있는 본인부담률 20% 이상 수용가능 비율이 1.6%에 불과했다.

또한 일차의료만성질환관리 시범사업에서 추가 부담금 지불 경험이 없는 경우가 있는 경우보다 더 많았고, 이 분들이 생각하는 평균 추가 부담금 수준은 2100원 이었다. 이것이 우리나라 고혈압·당뇨병 환자들의 인식이고 엄연한 현실이다. 국가건강검진사업(참여율 70%이상), 노인인플루엔자 예방접종사업(참여율 80% 이상)의 성공적인 사업 수행의 배경에는 높은 자발적 참여가 있었듯이 고혈압·당뇨병 만성질환관리에서도 정책 성공의 가장 큰 변수는 정책적용대상의 범위다. 같은 합병증 예방 및 조기발견 목적인 만성질환관리는 환자분들의 적극적인 참여를 기대하기 결코 쉽지 않은 상황이다. 게다가 본 사업에서는 2021년 참여 환자의 큰 증가를 이끌었던 검사 바우처 확대 제도는 아예 사라지게 되며, 본인부담률 상향으로 65세 이상 외래정액제 10% 적용 구간이 20~30%로 바뀌어 만성질환관리사업 참여로 인해 기존의 진찰료 등에서도 비용부담이 크게 증가하게 된다.

비대면 환자관리 관련 설문 조사 부분에서는 비대면 환자 관리를 받을 의향이 있는 경우가 46.7%(143명), 의향이 없는 경우가 53.3%(163명)이었고 혈압 또는 혈당 측정기기 보유 비율은 61.4%(188명) 이었다. 비대면 환자관리 관련 가장 선호하는 방식은 간호사(케어코디네이터) 34.0%, ICT(정보통신기술) 17.6%, 간호사 + ICT 28.3%, 어떤 방식이든 상관없다 20.1%로 조사되었다. 또한 자가 혈압, 혈당 측정에 관해서는 의원에 들러서 하겠다 40.5%, 기기와 소독솜 등을 모두 주면 하겠다 33.7%, 집에서 측정하고 싶지 않다 20.9%, 약국이나 보건소에 들러서하겠다 4.9%로 나타났다.

결론적으로 본인부담률이 고혈압·당뇨병 환자들이 관리사업 참여에 엄청난 진입장벽으로 작용한다는 점이며 사업의 성공을 위해서는 이 부분에 대한 대책마련이 반드시 필요하다는 것이다. 비대면 환자 관리 부분에서도 환자의 참여 의향, 기기보유 여부, 자가 혈압·혈당 측정 의지 등에서 모두 장벽이 적지 않아 상당히 정교하게 모형이 만들어져야 한다는 점이다.

좌장(곽경근): 좋은 말씀, 좋은 발표 감사드린다. 박재형 교수께서 1차의료 만성질환관리제도의 고혈압 측면에 대해, 조재형 교수께서 1차의료 만성질환 관리에 있어서 당뇨병 치료전략에 대해 언급해 주셨고 또 모니터링 방법을 좀 더 잘 할 수 있는 방법도 재현해 주셨다. 조현호 대한내과의사회 부회장님은 1차의료 만성질환 관리제도의 실행 현안과 과제에 대해서 말씀해 주셨든데 이에 대해 토론을 시작하고자 한다.

토론은 두 가지 쟁점에 대해서 진행하고자 한다. 첫 번째로 대두되는 게 고혈압·당뇨병 만성질환 관리를 시행하는데 있어 현재 고혈압·당뇨병을 전공하지 않은 소위 내과, 가정의학과 등을 포함하는 내과 계열이 아닌 분야를 전공하신 선생님들로부터 관리를 받고 있는 환자들이 30% 가까이까지 육박한다는 내용이다. 어떻게 이런 선생님들, 즉 1차의료기관에서 고혈압·당뇨병 환자를 관리하는 의사 선생님들의 역량을 높일 것인가하는 교육문제에 대해서 두분 교수님의 의견을 듣고 싶다.

현재로서는 고혈압 당뇨병을 전공하고 있는 선생님들에 대해서 제한을 두고 있지는 않고, 향후 본사업을 진행할 경우에는 고혈압 당뇨병을 전공하지 않은 선생님들에 대해서는 일정 시간 동안 고혈압 당뇨병에 대한 교육을 이수하도록 진행하고 있는 것으로 알고 있다.

그런데 이 질환들이 사실 한 두시간 교육으로 환자를 진료할 수 있는 노하우가 쌓이는 것이 아니다. 또 학회 등에서 제공하는 연수강좌 등을 통해 부단한 노력을 하고, 환자사례를 많이 공유한 선생님들이 관리를 잘할 수 있을텐데, 교육 이수가 만성질환관리제도에서 필수 항목이 된다면, 만성질환 관리를 수행하게될 의사로 입문하기에는 상당히 큰 장벽이 작용할 수가 있어서 이것 또한 같이 해결해야 할 문제일 것으로 생각된다. 혹시 만성질환 서비스 제공자로서의 역량을 좀 높이기 위한 방법이나 이런 것들을 생각하신 게 있으시면 간략하게 좀 말씀을 해주시면 감사하겠다.

조재형: 저는 약간의 구별이 돼야 된다. 이제는 그럴 때가 됐다고 생각한다. 환자도 좀 구별이 돼야 하는거다. 환자도 자기 의무가 있다는 생각이다. 의료비용이 워낙 많이 드는데 우리가 계속 사업을 잘 되게 하기 위해서 환자도 비용을 내야 되는데, 문제는 내야 될 사람과 많이 내야 될 사람 안 내도 되는 사람이 구별이 됐으면 좋겠고. 마찬가지로 환자도 이제는 얼마나 심한 사람이냐에 따라 실수를 줄이고 고위험군은 관리를 해야 되는데 그런 구별이 잘 안 되니까 그런 부분에서 의료비용도 조금 차이가 나야 되지 않나 이런 생각이다.

또 하나 의사도 구별이 좀 돼야 된다는 게 저의 생각이다.  우리 의사 사이에서도 굉장히 민감한 부분이기는 하지만 어느 정도는 구별이, 이제 차별이 아니라 구별이 돼야 된다고 저는 생각한다.

곽경근: 사실 만성질환 관리에 저는 상당히 애착이 많이 있다. 만성질환 관리효과에 대해 2019년부터 한 연구가 있다. 만성질환 관리를 받기 전과 받은 후에 입원율이나 또 합병증 발생률, 응급실 방문율이 굉장히 좋아졌다는 결과를 고려할 때 효과가 굉장히 좋은 사업으로 생각이 된다.

향후 만성질환관리는 그렇게 진행해야 된다고 생각하고 또 한 점은 우리나라 진료패턴의 패러다임이 조금 변화가 있어야 된다는 점에서 크게 저는 기대를 갖고 있어서 정책적 접근에 대해서 몇 가지 얘기를 나누도록 하겠다.

본사업 진행하기 전에 수가에 대한 문제가 굉장히 대두되고 있고 지금 정부의 시각과 저희 일선 의사들의 시각이 매우 다르기는 한데 조현호 부회장님이 잠깐 설명을 해주셨긴 하지만 혹시 패널로 참석하신 선생님들의 의견을 잠깐 다시 한 번 짧게나마 좀 듣고 또 토론을 이어가도록 하겠다.

조현호: 고혈압·당뇨병 적정성 평가 제도가 9년 이상 시행되고 있는데 동네의원 전체 보상금 규모가 200억원을 조금 넘는 수준으로 당뇨병이 50억, 고혈압이 150억 정도다. 단순히 관리 환자수대로 똑같은 금액의 보상이 이루어지고 있는데 당뇨병은 영양이나 체중조절 등이 매우 중요해 관리가 쉽지않고 특히 복합만성질환자나 환자의 위험요인인 많은 경우는 관리 부담이 크게 가중되므로 여기에 걸맞은 보상 조정이 필요하다.

일차의료 만성질환관리 시범사업의 경우 전체 고혈압·당뇨병 환자 약 천만 명 중 약 50만 명 가까운 환자들이 참여했는데 지급된 예산이 2021년도에 약 480억 원 정도다. 본 사업에서 바우처 부분이 제외되고 환자관리료는 본인부담금이 없는 점을 감안하면 본인부담금 10% 차이는 40억을 넘지 않는다. 즉 1000만 명이 다 들어온다고 해도 800억원 차이로 인원이나 질환의 중요성에 비하면 결코 높은 수준이 아니다.

초고령 사회 진입을 앞두고 있는 시점에서 이미 노인장기요양의 서비스를 받는 비율이 10%를 넘었고 그분들 대부분이 만성질환 특히 심뇌혈관 합병증, 치매, 낙상으로 인한 골절 등이 많은 부분을 차지하는데 이들 질환들은 무엇보다 동네의원에서 사전에 적극적인 관리가 중요한 부분이다. 이미 늦은 감이 있지만 지금이라도 필요한 부분에 대해서는 과감한 투자를 해야 한다. 앞으로 건강보험 재정이 급격하게 나빠질 것이 예상되고 있지만 아무리 살림살이가 어렵더라도 미래의 번영이나 피해를 최소화하기 위해 가치 있는 분야에 대해서는 적극적인 투자가 이루어져야 한다.

초고령 사회에 대처하기 위해서는 향후 동네의원이 복합만성질환자나 고위험군 환자관리, 커뮤니티케어의 주력 역할을 해야만 하는데 지금 이 시점에서 고혈압· 당뇨병 만성질환관리 사업의 안착은 훌륭한 교두보를 확보하는 의미가 실로 크다.

곽경근: 만성질환 관리에 있어 팀 어프로치 방법 등과 관련해 좋은 제안이 있으면 말씀 부탁드린다. 만성질환 관리를 하고 있는 선생님들 얘기를 들어보면 관리해줄 수 있는 사람이 있으면 너무 편하고 좋겠다, 많이 할 수 있겠다라는 얘기를 듣는다. 사실 그런 시스템이 굉장히 부재하다는 생각이다. 조현호 부회장 같은 경우에는 두 분을 다 고용하고 있다. 제대로 관리하고 있다. 내과 의사에다가 영양사도 있고 간호사가 있어서 생활습관 중재를 하고 있어서 의료진이 베풀 수 있는 최대한의 의료를 제공하고 있다고 생각한다.

사실 이런 시스템을 갖춘 의원급은 두 군데 세 군데밖에 없다. 우리나라에 몇 군데 없어서 이런 것이 좀 확대되면 만성질환 관리가 훨씬 더 활성화될 거라고 생각한다. 제도적으로 이런 것들을 어떻게 좀 쉽게 갖출 수 있는지 생각하신 게 있으면 좀 얘기를 해주시면 감사하겠다.

조현호: 현실적으로 의원에서 팀 어프로치는 쉽지 않은 부분이다. 하지만 중요한 것은 지금 당장에 만성질환관리를 잘 할 수 있는 시스템을 구축해야 하는데, 고혈압·당뇨병을 관리하는 동네의원 중 80% 이상이 1인 의사에 간호인력이 2·3인이 근무하는 경우이다. 따라서 파견법을 개선하든지 어떻게든 1인 의원에서 팀 어프로치가 가능한 방법에 대해서 고민을 해야 하고, ICT 기반 스마트 건강관리 쪽을 잘 활용하는 것도 한 가지 방안은 될 수 있을 것이라 생각한다.

1인 의사 동네의원이 제공하는 서비스의 질이 더 높아질수록 고혈압·당뇨병 등 만성질환 관리의 성과가 단기간 내에 나타날 것이고 동네의원에 대한 국민 신뢰도도 더 향상되고 의료전달체계 개선 효과도 나타날 수 있을 것이다.